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糖尿病網膜症

糖尿病網膜症は、糖尿病によって網膜の毛細血管(動脈と静脈の間をつなぐ細い血管)が障害されることにより始まる病気です。糖尿病腎症・神経症とともに糖尿病の3大合併症のひとつで、日本では成人の失明原因の第2位となっています。

視覚障害の原因疾患
血糖の高い状態が長く続くと、網膜の毛細血管が少しずつ傷つき、変形したりつまったりします。血管がつまると網膜のすみずみまで酸素が行き渡らなくなり、網膜が酸欠状態に陥ります。その結果、網膜の表面に新しい血管(網膜新生血管)が生えて来ます。網膜新生血管は脆く出血しやすい血管です。さらに網膜新生血管同士をつなぐ線維の膜(線維血管増殖膜)が網膜表面に張ってきます。線維血管増殖膜が収縮し、網膜を引っ張ると網膜が壁から?がれる牽引性網膜剥離を起こすことがあります。黄斑部網膜や視神経乳頭が牽引されると、黄斑や視神経の機能が低下し、視力低下を引き起こします。

糖尿病網膜症は、糖尿病になってから数年から10年以上経過して発症するといわれていますが、進行するまで自覚症状がない場合もあり、まだ見えるから大丈夫という自己判断は危険です。糖尿病の人は目の症状がなくても定期的に眼科を受診し、眼底検査を受けるようにしましょう。
網膜症の発生や進行は、血糖のコントロールの良し悪しと関係がありますが、血糖のコントロールが完全であっても、網膜症が悪化することがあります。しかし全身の管理には血糖のコントロールが大切ですから、内科で治療を十分に受けてください。

糖尿病罹病期間の長さと網膜症発症頻度,厳密な血糖コントロールで網膜症発症を抑制

糖尿病網膜症の進行分類と症状

糖尿病網膜症は、進行の程度により大きく三段階に分類されます。

1)単純糖尿病網膜症
初期の糖尿病網膜症です。糖尿病網膜症は、糖尿病によって長期間高血糖にさらされた網膜の毛細血管が障害されることから始まります。毛細血管が障害されると、細い血管の壁が瘤状に盛り上がり、血管瘤(毛細血管瘤)ができます。毛細血管瘤から血液中の水分や脂肪、赤血球などが網膜内に漏れ出て、小さな出血(点状・斑状出血)、硬性白斑(蛋白質や脂肪が血管から漏れ出て網膜に沈着する)が形成されます。初期の網膜症では、血糖値のコントロールが良くなればこれらの網膜症所見が改善することもあります。この時期には自覚症状はほとんどありません。

単純糖尿病網膜症
2)前増殖糖尿病網膜症
単純網膜症より一歩進行した状態です。細い網膜血管が広い範囲で閉塞すると、網膜に十分な酸素が行き渡らなくなり、足りなくなった酸素を供給するために新しい血管(網膜新生血管)を作り出す準備を始めます。視力低下などの症状を自覚することが多いのですが、全く自覚症状がないこともあります。前増殖糖尿病網膜症では網膜光凝固術を行い、増殖糖尿病網膜症への進行を抑制します。

前増殖糖尿病網膜症
3)増殖糖尿病網膜症
進行した糖尿病網膜症で、重症な段階です。網膜新生血管が網膜や硝子体に向かって伸びてきます。新生血管の壁が破れると、硝子体に出血することがあります。硝子体は眼球の中の大部分を占める透明な組織です。ここに出血が起こると、視野に黒い影やゴミの様なものが見える飛蚊症と呼ばれる症状を自覚したり、出血量が多いと急な視力低下を自覚したりします。また、線維血管増殖膜といわれる線維性の膜が出現し、これが網膜を引っ張って網膜剥離(牽引性網膜剥離)を起こすことがあります。この段階の治療には、硝子体手術を必要とすることが多くなりますが、手術がうまくいっても日常生活に必要な視力の回復が得られないこともあります。この時期になると血糖の状態にかかわらず、網膜症は進行します。特に年齢が若いほど進行は早く、注意が必要です。

増殖糖尿病網膜症

治療

糖尿病網膜症の治療方法

網膜光凝固術

レーザー光線で光凝固します。初期の網膜症では、障害されている毛細血管を光凝固し、毛細血管瘤から血液成分が網膜に漏れだすのを抑えます。進行した網膜症に対しては、網膜の酸素不足を解消し、新生血管の発生を予防したり、すでに出現してしまった新生血管を減らしたりすることを目的として行います。光凝固は正常な網膜の一部を犠牲にしますが、全ての網膜が共倒れになるのを防ぐためにはやむを得ません。この治療で誤解を生みやすいのは、今以上の網膜症の悪化を防ぐための治療であって、決して元の状態に戻すための治療ではないということです。まれに網膜全体のむくみが軽くなるといったような理由で視力が上がることもありますが、多くの場合、治療後の視力は不変かむしろ低下します。網膜光凝固術は早い時期であればかなり有効で、将来の失明予防のために大切な治療です。

網膜光凝固術

硝子体手術

レーザー治療で網膜症の進行を予防できなかった場合や、すでに網膜症が進行して網膜剥離や硝子体出血が起こった場合に対して行われる治療です。眼球に3つの穴をあけて細い手術器具を挿入し、目の中の出血や増殖組織を取り除いたり、剥離した網膜を元に戻したりします。
進行した増殖網膜症では、線維血管増殖組織が眼内(硝子体と網膜の間)にできており、これが収縮すると網膜を引っ張り、網膜剥離をおこします。また、網膜新生血管が切れ大出血をおこし、血液で眼内(硝子体中)がいっぱいになることもあります。硝子体手術はこれらの線維様物質や血液を取り除きます。

硝子体手術

糖尿病黄斑浮腫

黄斑は網膜の中心にあり、ものを見るために最も重要な部分です。黄斑付近に毛細血管瘤などが多発したり、血管からの血液成分の染み出しが顕著になると、黄斑にむくみ(黄斑浮腫)が生じます。黄斑浮腫は単純糖尿病網膜症でも起こりますが、網膜症の進行に伴い、黄斑浮腫を呈する症例の割合は増えていきます。

糖尿病黄斑浮腫

黄斑浮腫の治療

下記のような治療法を組み合わせて治療を行います。

  • 1)抗VEGF剤の眼内注射:網膜の血流障害や炎症があると、血管内皮増殖因子(VEGF)という、新生血管の発生を促したり、血管からの漏れを促す作用(血管透過性亢進)を有する蛋白質が産生されます。黄斑の血管透過性が亢進すると、漏れ出た血液の成分が溜まって黄斑浮腫が起き、視力が低下します。そこで、VEGFの働きを抑える薬(抗VEGF剤)を眼球内に注射すると、浮腫が改善し、視機能が向上します。ただし、薬の効果は一時的なので、繰り返し注射が必要な症例が多いです。
  • 2)網膜光凝固術:抗VEGF剤の投与回数を減らすため、毛細血管瘤などの血液成分が漏れ出ている箇所に光凝固を行います。細い網膜血管が広い範囲で閉塞すると、網膜に十分な酸素が行き渡らなくなり、この部位からVEGFが産生されます。VEGF産生の低下を目的に、血管の詰まった網膜に光凝固を行います。
  • 3)トリアムシノロン眼部注射:トリアムシノロンというステロイド薬を眼球の中や周囲に注射すると、網膜の炎症が抑えられ、血管から血液が漏れ出しにくくなり黄斑浮腫が改善します。一回の注射の効果は数か月なので、病状によっては繰り返し注射します。
  • 4)硝子体手術:増殖膜や硝子体が黄斑部を牽引している症例では、この機械的作用が黄斑浮腫の原因となることがあります。また、硝子体にはVEGFが溜まっており、硝子体を除去することで眼内のVEGF能動が減少し、黄斑浮腫が改善する症例もみられます。

ひきち眼科HIKICHI EYE CLINIC 理事長・院長引地 泰一

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